Pakiety WARTA

Pakiet MPakiet VIP
M

Formularz zamówienia ubezpieczenia


Ilość osób do upoważnionych do wypłaty świadczeń w przypadku śmierci osoby ubezpieczonej:

1 OSOBA:

2 OSOBA:

1 OSOBA:

2 OSOBA:

3 OSOBA:

1 OSOBA:

2 OSOBA:

3 OSOBA:

4 OSOBA:

Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszej wnioskopolisy: (odpowiedź negatywna oznacza brak możliwości zawarcia umowy ubezpieczenia)

VIP

Formularz zamówienia ubezpieczenia


Ilość osób do upoważnionych do wypłaty świadczeń w przypadku śmierci osoby ubezpieczonej:

1 OSOBA:

2 OSOBA:

1 OSOBA:

2 OSOBA:

3 OSOBA:

1 OSOBA:

2 OSOBA:

3 OSOBA:

4 OSOBA:

Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszej wnioskopolisy: (odpowiedź negatywna oznacza brak możliwości zawarcia umowy ubezpieczenia)