Grupa RodzinaSingiel

Ilość osób do upoważnionych do wypłaty świadczeń w przypadku śmierci osoby ubezpieczonej:

---1234

Uwagi

Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszej wnioskopolisy: (odpowiedź negatywna oznacza brak możliwości zawarcia umowy ubezpieczenia)

a) nie przebywam oraz w ciągu ostatniego roku licząc od daty podpisywania niniejszej wnioskopolisy nie przebywałem/am na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 30 kolejnych dni, za wyjątkiem sytuacji, gdy zwolnienie lekarskie dotyczy/dotyczyło tylko i wyłącznie: złamania kończyn dolnych lub górnych, skręcenia, zwichnięcia kończyn dolnych lub górnych, usunięcia wyrostka robaczkowego, migdałków lub zwolnienia lekarskiego na osoby trzecie (np. dziecko, małżonka)

b) nie przebywam w szpitalu, hospicjum lub zakładzie opiekuńczo – leczniczym lub innej podobnej placówce;

c) nie posiadam orzeczenia o niezdolności do pracy, uprawnienia do otrzymywania świadczeń rehabilitacyjnych, orzeczenia o niepełnosprawności zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych przez Pośrednictwo Ubezpieczeniowe Agata Bartnik w celu umożliwienia kontaktu poprzez email (to znaczy otrzymywania drogą elektroniczną informacji handlowych w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną) i kontaktu poprzez sms i telefon (to znaczy na wykorzystywanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego w rozumieniu przepisów ustawy prawo telekomunikacyjne).
Zastrzegam, że bez mojej zgody dane te nie mogą być udostępniane komukolwiek. Przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz możliwość ich poprawiania. Zgody powyższej udzielam dobrowolnie.

Wariant ---Twoje ŻycieŻycie RodzinyŻycie i Zdrowie Rodziny

Ilość osób do upoważnionych do wypłaty świadczeń w przypadku śmierci osoby ubezpieczonej:

---1234

Uwagi

Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszej wnioskopolisy: (odpowiedź negatywna oznacza brak możliwości zawarcia umowy ubezpieczenia)

a) nie przebywam oraz w ciągu ostatniego roku licząc od daty podpisywania niniejszej wnioskopolisy nie przebywałem/am na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 30 kolejnych dni, za wyjątkiem sytuacji, gdy zwolnienie lekarskie dotyczy/dotyczyło tylko i wyłącznie: złamania kończyn dolnych lub górnych, skręcenia, zwichnięcia kończyn dolnych lub górnych, usunięcia wyrostka robaczkowego, migdałków lub zwolnienia lekarskiego na osoby trzecie (np. dziecko, małżonka)

b) nie przebywam w szpitalu, hospicjum lub zakładzie opiekuńczo – leczniczym lub innej podobnej placówce;

c) nie posiadam orzeczenia o niezdolności do pracy, uprawnienia do otrzymywania świadczeń rehabilitacyjnych, orzeczenia o niepełnosprawności zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych przez Pośrednictwo Ubezpieczeniowe Agata Bartnik w celu umożliwienia kontaktu poprzez email (to znaczy otrzymywania drogą elektroniczną informacji handlowych w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną) i kontaktu poprzez sms i telefon (to znaczy na wykorzystywanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego w rozumieniu przepisów ustawy prawo telekomunikacyjne).
Zastrzegam, że bez mojej zgody dane te nie mogą być udostępniane komukolwiek. Przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz możliwość ich poprawiania. Zgody powyższej udzielam dobrowolnie.